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oppure - Spazio Lavoro

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oppure - Spazio Lavoro
AUTOCERTIFICAZIONE AI FINI DELL'ESENZIONE DALLA PARTECIPAZIONE ALLA
SPESA SANITARIA PER MOTIVI DI REDDITO
(da compilarsi in stampatello)
DICHIARANTE
La/il sottoscritta/o
(cognome)
Nata/o il
(nome)
(luogo)
Codice Fiscale
oppure
BENEFICIARIO della prestazione (se persona diversa dal dichiarante)
(cognome)
Nata/o il
(nome)
(luogo)
Codice Fiscale
dichiara
Ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, consapevole della responsabilità penale
per le false dichiarazioni, la falsità negli atti o l'uso di atti falsi, di appartenere ad una delle seguenti categorie
di aventi diritto all'esenzione per motivi di reddito (legge n. 537/’93 e successive modificazioni ed
integrazioni)
A
di età inferiore a 6 anni, appartenente ad un nucleo familiare che, in riferimento all'ultima
dichiarazione dei redditi, ha conseguito un reddito complessivo non superiore a euro 36.151,98; 1
B di età superiore a 65 anni, appartenente ad un nucleo familiare che, in riferimento all'ultima
dichiarazione dei redditi, ha conseguito un reddito complessivo non superiore a euro 36.151,98; 2
C è un/a disoccupato/a 3 che ha presentato ad un Centro per l'impiego la dichiarazione di disponibilità
al lavoro ai sensi del D. Lgs. n. 181/2000 e succ. modifiche. Il reddito complessivo, in riferimento
all'ultima dichiarazione dei redditi, del nucleo familiare di appartenenza deve essere inferiore a euro
8.263,31, se il nucleo è composto dal solo disoccupato/a e, nel caso sia presente anche il coniuge,
inferiore a euro 11.362,05. Tali importi vanno incrementati di ulteriori euro 516,46 per ogni figlio a
carico. (vedi note 1,2)
D è un titolare di pensione al minimo, di età superiore a 60 anni. Il reddito complessivo, in riferimento
all'ultima dichiarazione dei redditi, del nucleo familiare di appartenenza di queste persone deve
essere inferiore a euro 8.263,31, se il nucleo è composto dal/la solo titolare di pensione al minimo e,
nel caso sia presente anche il coniuge, inferiore a euro 11.362,05. Tali importi vanno incrementati di
ulteriori euro 516,46 per ogni figlio a carico. (vedi note 1,2)4
E è un titolare di pensione sociale
F è un familiare a carico di persona avente i requisiti di cui al punto C o D.
(dati del titolare dei requisiti di cui al punto C o D)
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
LUOGO DI NASCITA
RESIDENZA
Informativa ai sensi della legge sulla tutela dei dati personali (D. Lgs. 196/03)
I dati forniti dall'utente verranno trattati dall'amministrazione, anche in forma digitale, nella misura necessaria al
raggiungimento dei fini istituzionali e comunque nel rispetto della suddetta legge. All'utente competono i diritti previsti
dall'art. 13 della legge 675/96, in particolare il diritto di accedere ai propri dati, chiedendone la correzione,
l'integrazione e, ricorrendo i presupposti previsti dalla vigente normativa, la cancellazione ed il blocco degli stessi.
Firma leggibile
Timbro dell ‘Azienda
data
NOME OPERATORE
n.b.
- Ad eccezione delle esenzioni contraddistinte dalla lettera C, le rimanenti esenzioni hanno validità fino al 31 luglio
di ogni anno. Le esenzioni contraddistinte dalla lettera C hanno anch'esse validità massima fino a tale data, ma
perdono tale validità quando non sussiste più lo status di disoccupato.
- Il modulo di autocertificazione è valido soltanto per l’Azienda presso la quale viene presentato, e presso la stessa
Azienda va presentato una sola volta.
- I componenti del nucleo familiare sono: il coniuge del dichiarante, non legalmente ed effettivamente separato, le
persone per le quali spettano le detrazioni per i carichi di famiglia, in quanto nell'anno precedente, non hanno
posseduto redditi che concorrono alla formazione del reddito complessivo per un ammontare superiore a euro
2840,51 ( figli, nipoti a carico di ascendente diretto di età inferiore ai 18 anni, figli maggiorenni che si trovano nella
assoluta o permanente impossibilità di dedicarsi ad un proficuo lavoro). La persone sopraindicate fanno parte del
nucleo anche se non sono conviventi con il richiedente.
1
quale reddito complessivo è da intendersi la somma di tutti i redditi al lordo degli oneri deducibili e , limitatamente ai lavoratori
autonomi, al netto dei contributi previdenziali ed assistenziali. Tale reddito è rilevabile dai seguenti modelli:
mod. CUD: parte B (2003)
mod. 730: prospetto di liquidazione mod. 730 (2003)
mod. UNICO : quadro RN (2003)
2
Sono considerati fiscalmente a carico i familiari che nell'anno precedente non hanno posseduto redditi che concorrono alla
formazione del reddito complessivo per un ammontare superiore a euro 2840,51.
3
sono equiparati allo status di disoccupato lo status di "inoccupato" e quello di "lavoratore in mobilità"
Sono titolari di pensione al minimo le persone che percepiscono una pensione il cui importo, alla data del 1° gennaio dell'anno in
corso, era pari o inferiore a euro 402,12 mensili.
4
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