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Alla Sede Inail di Via Cap ______ Pv___________ (oppure via mail

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Alla Sede Inail di Via Cap ______ Pv___________ (oppure via mail
Alla Sede Inail di ___________________
Via _______________________________
Cap ____________ Pv___________
(oppure via mail o PEC)
CODICE UTENTE INAIL ___________
Il/La sottoscritto/a____________________________________________ nato/a
a_________________________________il___________________ domiciliato/a a
_____________________in Via/Piazza_____________________________________
Codice fiscale _____________________________________________________
iscritto/a all’Assicurazione contro gli infortuni in ambito domestico (legge 3
dicembre 1999, n. 493) mediante autocertificazione in quanto esonerato/a dal
pagamento del premio, dichiara di non essere più in possesso di tutti i requisiti
previsti dagli articoli 6 e 7 della L. 493/1999 e chiede pertanto la cancellazione
dall’assicurazione.
Data_________________
Firma_________________________
Si allega copia del documento di identità.
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