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Scarica il modulo denuncia ritardo aereo in formato pdf

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Scarica il modulo denuncia ritardo aereo in formato pdf
Spettabile
Inter Partner Assistance S.A.
c/o Ramo Danni “Servizio Liquidazione Travel”
Via Bernardino Alimena, 111
00173 ROMA RM
Modulo Denuncia Ritardo Aereo
Per garantire la liquidazione del sinistro in maniera veloce ed efficace, siete pregati di
completare in maniera dettagliata il modulo denuncia e spedirlo tramite posta all’indirizzo sopra
riportato.
l seguenti documenti dovranno essere allegati al modulo di denuncia:
1. contratto di viaggio con ricevute di pagamento
riportante le date di viaggio, di
prenotazione e il relativo itinerario
2. programma del viaggio con relativo regolamento di penale
3. titolo di viaggio o ultimo orario ufficiale comunicato dalla compagnia aerea
4. quietanza di pagamento del viaggio riportante le date di viaggio, di prenotazione e il
relativo itinerario
5. certificazione scritta, rilasciata dal vettore aereo, attestante la causa e l’effettivo ritardo
rispetto al volo inizialmente pianificato e l’eventuale rimborso e/o servizi dallo stesso
riconosciuti.
● I CAMPI CONTRASSEGNATI DA (*) SONO OBBLIGATORI.
● LA MANCATA E/O ERRATA COMPILAZIONE DEL MODULO PUO’ COMPROMETTERE LA VALUTAZIONE DEL SINISTRO.
● OGNI ASSICURATO DOVRA’ PROVVEDERE ALLA COMPILAZIONE DEL PROPRIO MODULO DI DENUNCIA
A
DATI GENERALI
DATI ASSICURATO
N° polizza
Nome e Cognome
Codice Fiscale
Data di nascita
Luogo di nascita
Indirizzo Postale *
Telefono cellulare*
C.A.P.
Telefono fisso
Città
Provincia
E-mail*
Fax
IBAN*
INTESTAZIONE
Nome e Cognome
Codice fiscale
(SE DIVERSA
DALL’ASSICURATO)
EVENTUALI ALTRE
PERSONE DI RIFERIMENTO
E LORO RECAPITI
B
VIAGGIO
DATA PRENOTAZIONE
DESTINAZIONE
ITINERARIO ANDATA
DATA
ITINERARIO RITORNO
DATA
PARTECIPANTI
NOME E COGNOME
DATA DI NASCITA
(BARRARE LA CASELLA
ADIACENTE SE COMPRESI
NELL’ANNULLAMENTO)
COSTO DEL VIAGGIO
COSTO TOTALE EURO
ALTRE ASSICURAZIONI
NOME COMPAGNIA
MASSIMALE PREVISTO
DATA APERTURA SINISTRO
IMPORTO RIMBORSATO EURO
(SE PRESENTI) E/O
RIMBORSI RICHIESTI
AD ALTRE ENTITA’
(HOTEL, VETTORE ETC.)
PENALE APPLICATA EURO
RIMBORSO RICHIESTO EURO
X
C
DATI DEL SINISTRO
DATA DEL SINISTRO
LUOGO
DATA DENUNCIA ALLE
AUTORITA’/VETTORE/ETC.
DATA E ORARIO
PREVISTO DI PARTENZA
DATA E ORARIO
EFFETTIVO DI
PARTENZA
MOTIVO DEL RITARDO
DICHIARATO DALLA
COMPAGNIA AEREA
D
DICHIARAZIONI consenso al trattamento dei dati – tutela della privacy
I dati richiesti sono necessari per erogare la prestazione richiesta/la gestione del contratto e saranno a tal fine utilizzati,
anche con l’ausilio di strumenti elettronici e con modalità a ciò strettamente connesse, da AXA Assicurazioni S.p.A., titolare
del trattamento, e da Inter Partner Assistance S.p.A. nonché da terzi fornitori del servizio chiamati ad intervenire, nella
qualità di responsabili privacy. In ogni momento e gratuitamente può esercitare i diritti previsti dall’articolo 7 del D. Lgs.
196/2003 – e cioè conoscere quali dei suoi dati vengono trattati, farli integrare, modificare o cancellare per violazione di
legge, o opporsi al loro trattamento – inviando una comunicazione scritta ad AXA Assicurazioni S.p.A., Centro Competenza
Privacy - Corso Como, 17 - Milano (MI). L’informativa privacy completa è disponibile sul sito www.axa.it/protezioneinviaggio
Acconsento all’utilizzo dei dati personali, anche sensibili, per finalità connesse alla gestione del contratto, tra cui la
trattazione e liquidazione del sinistro.
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