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Verifica permanenza requisiti Agenti di affari in mediazione (pdf

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Verifica permanenza requisiti Agenti di affari in mediazione (pdf
Nota. Il modulo può essere compilato a video,
firmato digitalmente, salvato e inviato.
È richiesto Adobe Reader © versione 8 o sup.
Alla Camera di Commercio
Agenti di affari in mediazione
Largo Belotti, 16
24121 BERGAMO
Verifica permanenza requisiti Agenti di affari in mediazione
Il/La sottoscritto/a
prov. (o Stato estero)
prov.
nato/a a
il
residente a
indirizzo
telefono
titolare
codice fiscale
in qualità di
email
legale rappresentante/amministratore dell'impresa
codice fiscale
Ai fini della verifica dei requisiti per lo svolgimento dell'attività di agenti d'affari in mediazione, consapevole che la dichiarazione
mendace, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale secondo quanto previsto dall’art. 76 del D.P.R.
445/2000 e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai
benefici conseguiti a seguito della dichiarazione non veritiera, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000
DICHIARA
di svolgere l’attività di mediazione, che l'impresa ha prestato idonea garanzia assicurativa (come risulta dall’allegata copia
della polizza assicurativa) e di non svolgere attività incompatibili (dipendente da persone, società o enti, privati e pubblici ad
esclusione delle imprese di mediazione e ad eccezione del dipendente pubblico in regime di tempo parziale non superiore al
50% delle ore totali previste dal contratto; esercizio di qualsiasi attività imprenditoriale e professionale, escluse quella di
mediazione comunque esercitata).
di non svolgere attività di mediazione.
DICHIARA INOLTRE
a) di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione, divenute definitive, a norma del Decreto legislativo 6 settembre 2011,
n. 159 (Codice delle Leggi antimafia); della legge 10 febbraio 1962, n. 57 e della legge 13 settembre 1982, n. 646;
b) di non essere interdetto o inabilitato, fallito, condannato per reati contro la pubblica amministrazione, l'amministrazione della
giustizia, la fede pubblica, la economia pubblica, l'industria ed il commercio, ovvero per delitto di omicidio volontario, furto,
rapina, estorsione, truffa, appropriazione indebita, ricettazione, emissione di assegni a vuoto e per ogni altro delitto non
colposo per il quale la legge commini la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni e, nel massimo, a cinque
anni; salvo riabilitazione.
data
firma
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conferma dell’esistenza di dati che lo riguardano, a modificarli ed aggiornarli, e per motivi legittimi a cancellarli o opporsi al loro trattamento. Titolare dei dati è la
Camera di Commercio di Bergamo. L'elenco dei responsabili del trattamento è disponibile su www.bg.camcom.gov.it/privacy. Qualsiasi richiesta sul trattamento
dei suddetti dati va rivolta all'Ufficio registri albi e ruoli.
Mod. Verifica permanenza requisiti Agenti di affari in mediazione (dicembre 2015)
www.bg.camcom.gov.it
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