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Dichiarazione per bidoncino rubato o danneggiato

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Dichiarazione per bidoncino rubato o danneggiato
Timbro del protocollo
CITTA’ DI THIENE
Settore Servizi Istituzionali ed alla
Popolazione
Ufficio Ecologia e Ambiente
DICHIARAZIONE PER BIDONCINO RUBATO O DANNEGGIATO
Il sottoscritto _________________________________________________________________
nato a _________________________________________ (____) il _____________________
residente a _________________________ (____) in via __________________________ n. ____
telefono _______________cellulare ___________________ e-mail ________________________
codice fiscale __________________________________________________
DICHIARA
che
il
bidoncino
per
la
raccolta
_________________ gli è stato
differenziata
rubato
dei
rifiuti
dell’umido
il
giorno
danneggiato.
Dichiara inoltre di aver ricevuto in sostituzione il bidoncino contrassegnato con il n° _______
__________________, _____________
Il Dichiarante
__________________________________
INFORMATIVA EX ART. 13 D. LGS. 196/2003
(Codice in materia di protezione di dati personali)
Dichiaro di essere stato informato che i dati contenuti nella dichiarazione verranno trattati in modo manuale e per le
finalità di cui all’oggetto; che il mancato conferimento degli stessi potrà comportare l’inammissibilità della domanda; che
titolare del trattamento è il Comune di Thiene, P.zza Ferrarin, 1; che il responsabile del trattamento è l’Ing. Antonio
Thiella, dirigente del Settore Lavori Pubblici; che in ogni momento potrò esercitare i miei diritti nei confronti del titolare del
trattamento, ai sensi dell’art. 7 del D. Lgs. 196/2003
FIRMA
Thiene
Comune di Thiene – Modulistica Internet – Aggiornamento anno 2007
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