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Modulo-liquidazione-missione Dipartimento

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Modulo-liquidazione-missione Dipartimento
MISSIONE RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE PERSONALE ESTERNO
AL DIRETTORE DI DIPARTIMENTO
il/la sottoscritto/a________________________________ nato/a a_________________________________
il_______________________ residente a____________________ via/piazza_________________________
c.a.p.__________cittadinanza_______________________tel____________________email______________
_____________codice fiscale______________________________________________________________
in qualità di (collaboratore/altro ) _______________________________
chiede alla S.V. di voler provvedere alla liquidazione1 delle spese relative alla missione autorizzata con
richiesta prot. n. __________________ del ________________ svolta a seguito/in collaborazione con2
____________________
Oggetto della missione:____________________________________________________________________
Luogo della missione :_____________________________________________________________________
Itinerario________________________________________________________________________________
Giorno e ora di partenza dal luogo di residenza__________________________________________________
Giorno e ora di arrivo nel luogo di residenza ___________________________________________________
FONDI su cui far gravare la missione:
TITOLARE FONDI
CODICE FONDI
Allegati:
1. Prospetto analitico delle spese di viaggio (all.1)
2. Titoli di viaggio e ricevute fiscali missione in originale
Totale spese da rimborsare
€ _______________________
□ Non vanno computati nella somma da rimborsare gli importi pagati direttamente dall’Amministrazione (es.
biglietti aerei/treno acquistati tramite servizio Carlson Wagonlit Travel; quote iscrizione convegni/seminari pagate
dall’Ateneo ecc.)
1
E’ a conoscenza che codesta Amministrazione non prenderà in considerazione la domanda stessa se non risultasse autorizzata la missione e che, se non risulteranno
tutti i dati richiesti dal presente modello, eventuali ritardi non potranno essere imputati all’Amministrazione medesima in nessun caso.
2
Compilare nel caso di personale delle diverse qualifiche, inviato in missione al seguito e per collaborare con dipendenti il cui trattamento di missione è più elevato, può
essere autorizzato con provvedimento motivato a fruire dei rimborsi previsti per il dipendente il cui trattamento è più elevato.
Pag 1/2
Il richiedente dichiara di non aver usufruito di gratuità per pasti e pernotti.
MODALITA’ DI PAGAMENTO
□ Mediante accredito su c.c.
CODICE IBAN…………………………………………………………………………………..
___________________________
(firma del richiedente)
_______________________________
(firma del titolare dei fondi)
Roma, lì _____________________
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PROSPETTO ANALITICO DELLE SPESE DI VIAGGIO (all.1)
Missione effettuata da ____________________________
Luogo ___________________
dal__________ al _____________
richiesta autorizzazione prot. n. __________
SPESE DI VIAGGIO
Biglietto Aereo
Data
ora
da
a
Importo €
ora
da
a
Importo €
ora
da
a
Importo €
ora
da
a
Importo €
da
a
Importo €
Biglietto Treno
Data
Autobus/Metro
Data
Taxi Urbano*
Data
*la ricevuta deve contenere il percorso del taxi
Taxi extra urbano (autorizzato)**
Data
ora
** il taxi per percorsi extra-urbani deve essere preventivamente richiesto ed autorizzato- se è il risultato di un’emergenza si prega di
giustificare.
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Auto a noleggio (autorizzata)**
Data
ora
da
Importo €
a
** l’auto a noleggio deve essere preventivamente richiesta ed autorizzata - se è il risultato di un’emergenza si prega di giustificare.
SPESE DI ALBERGO
Albergo
Categoria
Fattura n.
del
Importo €
PASTI
Ristorante
Ricevuta n.
del
Importo €
Per acquisto di
del
Importo €
SCONTRINI FISCALI
Rilasciato da
SPESE CONVEGNO/CORSO /SEMINARIO
€ _____________________
TOTALE SPESE
€
Roma lì __________
______________________________
(firma del richiedente)
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