...

Prevalenza e trattamento del dolore negli adulti ricoverati in

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Transcript

Prevalenza e trattamento del dolore negli adulti ricoverati in
Prevalenza e trattamento del dolore negli adulti ricoverati in ospedali italiani
(European Journal of Pain 2005; 9: 61-67)
traduzione a cura di: Inf. Giovanni W. Marmo, Scuola Superiore di Formazione Sanitaria di Trento
Introduzione
Sebbene durante gli ultimi decenni siano stati
fatti importanti progressi nello studio e
trattamento del dolore , il dolore risulta
ancora sottostimato e sottotrattato nella
pratica medica. Ne deriva che la presenza di
dolore nei pazienti ospedalizzati è consistente
e più alta di quanto ci si possa aspettare.
Infatti l’OMS ha dichiarato che il 90% del
dolore può essere controllato e possiamo
assumere che questa dichiarazione si riferisca
al dolore in generale nei pazienti. Studi
effettuati
in diversi Stati riportano una
prevalenza del dolore che varia dal 33% al
79%. (Donovan et al., 1987; Abbott et al.,
1992; Trentin et al., 2001; Costantini et al.,
2002)
Questi dati di elevata prevalenza sembrano
essere dovuti ad una carenza di attenzione al
dolore e ad una mancanza di formazione del
personale sanitario nel trattamento del dolore
(Lebovits et al., 1997; Levin et al., 1998;
Drayer et al., 1999; Visentin et al., 2001),
come anche alla difficoltà di utilizzo degli
oppioidi (Yates et al., 2002). Questo ultimo
aspetto è particolarmente evidente in Italia
dove il consumo degli oppioidi è fra i più
bassi d’Europa. (I.N.C.B., 2002).
Vi sono stati pochi studi sulla prevalenza del
dolore negli ospedali italiani e questi si sono
limitati ad aree geografiche ridotte (Trentin et
al., 2001; Costantini et al., 2002) o a
particolari categorie di pazienti (Ripamonti et
al., 2000). Per quanto concerne gli altri paesi
europei, sono stati condotti studi del genere
soltanto in tre Policlinici Universitari francesi
(teaching hospitals) (Durieux et al., 2001;
Michele t al., 2001; Salomon et al., 2002).
Nell’autunno del 2000, uno studio nazionale
chiamato ospedale senza dolore (OSD), è
stato condotto su 4523 pazienti ospedalizzati
in tutta Italia per accertare la prevalenza del
dolore e la terapia antalgica nei pazienti
ricoverati . Sono state studiate anche i
possibili determinanti del dolore e la terapia
antalgica utilizzata .
Materiali e metodi
Pazienti e disegno dello studio
Lo studio OSD è uno studio di prevalenza
(cross sectional) condotto nell’ottobre 2000 in
220 reparti di 20 ospedali che hanno accettato
volontariamente di partecipare allo studio
(Tabella 1). Gli ospedali erano distribuiti in
11 regioni italiane: 10 del nord Italia 7 nel
centro Italia e 3 nel meridione d’Italia. Gli
ospedali erano di piccole o medie dimensioni
e tutti, eccetto uno, erano ospedali pubblici.
Tutti gli ospedali erano Generali con reparti
di medicina e chirurgia, eccetto la clinica
privata che era specializzata in riabilitazione.
I reparti sono stati suddivisi in tre gruppi:
chirurgia, medicina generale e altre aree
(terapia intensiva, pronto soccorso, e altri che
non
è
stato
possibile
classificare
diversamente).
Tutti i pazienti presenti in un particolare
giorno, con età superiore ai 14 anni, presenti
da almeno 24 ore e che avevano dato il loro
consenso
alla
somministrazione
del
questionario, sono stati considerati eleggibili
per lo studio. A ciascun paziente è stato
consegnato un questionario contenente due
scale analogico numeriche
(NRS) per
misurare l’intensità del dolore al momento
dell’intervista e nelle 24 ore precedenti. Ai
professionisti sanitari presenti nei reparti è
stato consegnato un questionario che
conteneva informazioni circa il tipo di terapia
antalgica che veniva somministrata ed è stato
chiesto loro di completare la NRS per
quantificare il dolore che loro supponevano
che il paziente provasse al momento dello
studio.
1
Gli infermieri responsabili di questa fase non
erano a conoscenza delle risposte dei loro
pazienti. Il protocollo di ricerca è stato
approvato dal comitato etico del centro di
coordinamento.
Analisi statistica
Per l’analisi descrittiva si sono utilizzate
medie e percentuali.
Al momento dell’intervista, l’intensità del
dolore (NRS) è stata divisa in quattro livelli:
nessun dolore (NRS=0), dolore lieve (1
NRS 3), moderato (4 NRS 7) e intenso
(8 NRS 10). La concordanza fra il dolore
percepito dal paziente e quello supposto
dall’operatore è stato valutato mediante la
statistica K di Cohen (Altman, 1992): essa
assume il valore massimo di 1 se le due
rilevazioni coincidono perfettamente, mentre
valori inferiori a 0.40 indicano una
concordanza scarsa.
Si sono utilizzati modelli di regressione
logistica per studiare l’influenza dei potenziali
determinanti (età, sesso, area specialistica)
sulla prevalenza del dolore intenso e del suo
trattamento, controllando i
possibili
confondenti (area geografica). L’associazione
fra un determinante e l’outcome principale è
stata espressa utilizzando l’Odds Ratio (OR)
con il rispettivo intervallo di confidenza del
95% (95%CI). Per studiare la relazione fra la
percentuale di pazienti trattati e la percentuale
dei soggetti con dolore intenso per tipo di
reparto, è stata utilizzata la regressione lineare
semplice.
Per l’analisi statistica è stato utilizzato il
software STATA 7.0 (Stata Statistical
Software, 2001)
Risultati
Hanno partecipato allo studio 3931 pazienti
sui 4523 eleggibili (86,9%). Le ragioni della
non risposta sono state: rifiuto (13%),
l’assenza del paziente (23,5 %), stato di
coscienza (41,4 %) e altre ragioni (22,1%). Di
coloro che hanno risposto, il 50,6% erano
donne, 56,6% erano anziani (>65 anni) e l’età
mediana era di 67 anni (range interquartile =
52-76 )
La mediana del dolore è risultata pari a 7
(range interquartile =3-10).
3575 pazienti su 3920 (11 missing dolore
percepito) hanno riferito dolore durante
l’intervista (NRS> 0: 91,2%, 95%CI: 90,392,1%); la percentuale di pazienti con dolore
lieve, moderato e intenso
è stata
rispettivamente del 21,7%, 22,9% e 46,6%. Il
dolore è rimasto della stessa intensità per
almeno 24 ore nel 97,7% dei soggetti. La
prevalenza di dolore intenso è risultata
significativamente inferiore nella donne
(43,7% nelle donne versus 49,8% negli
2
uomini; OR= 0.80, 95%CI: 0,71-0,92), era
indipendente dall’età ed è stata generalmente
doppia nei reparti di medicina generale
rispetto ai reparti chirurgici (55,7% in reparti
di medicina versus 37,0% nei reparti
chirurgici; OR= 2,14, 95%CI: 1,86-2,45)
(Tabella 2).
Le cause di dolore sono state:
interventi chirurgici (23,8%), traumi
(6,9%), procedure diagnostiche
(6,7%), cancro (5,0%), ma nella
maggioranza dei casi la causa è
andata persa (32,6%) o non è stata
identificata (25%).
Il grado di accordo fra il dolore
dichiarato dal paziente e il dolore
percepito dall’infermiere è stato
scarso (Tabella 3; K di Cohen =
0,318, 95%CI: 0,297-0,338). Da
parte degli operatori il dolore è stato
sottostimato nel 26% dei casi e
sovrastimato nel 20% .
Il 28,5% dei pazienti aveva assunto
analgesici nelle 24 ore precedenti
(Fig.1): in particolare la percentuale
3
dei soggetti che avevano ricevuto un
trattamento antalgico era soltanto del 38% e
del 20,6% nei pazienti che riportavano
rispettivamente dolore moderato o intenso. La
probabilità di ricevere un trattamento
antalgico era maggiore per le donne
(OR=1,33,
95%CI:
1,14-1,54)
e
significativamente inferiore per i reparti di
medicina generale rispetto ai reparti chirurgici
(OR=0,55, 95%CI: 0,45-0,64), mentre non era
correlato né al dolore riportato dal paziente né
al livello di dolore supposto dall’infermiere
(tabella 4).
La maggioranza dei pazienti che assumeva
analgesici era trattato con FANS, mentre
l’11% assumeva soltanto oppioidi (Fig. 2a).
Soltanto il 6% dei pazienti veniva trattato ad
orari fissi con la possibilità di una dose al
bisogno (Fig. 2b). Non vi era una differenza
statisticamente significativa fra i reparti presi
in considerazione né nel tipo di analgesici
utilizzati né nel dosaggio somministrato. I
reparti ospedalieri con la maggior percentuale
di pazienti trattati avevano la minor
prevalenza di dolore intenso (Fig. 3).
Discussione
Questo studio è stato il primo, condotto a
livello nazionale, che si è posto l’obiettivo di
accertare la prevalenza del dolore negli
ospedali italiani e di monitorarne il
trattamento. Venti ospedali scelti in tutta
Italia, ma distribuiti prevalentemente nel Nord
del Paese, sono stati reclutati su base
4
volontaria.
Questo
limita
qualsiasi
generalizzazione dei risultati. Nonostante ciò
il campione era ampio e la percentuale di
risposta alta (86,9%) garantendo perciò la
rappresentatività degli ospedali coinvolti.
L’affidabilità
e la validità del metodo
utilizzato per misurare il dolore sono state
verificate (Jensen & Karoly, 1992).
Il primo risultato che colpisce è l’altissima
prevalenza di dolore: il 91% dei pazienti
hanno riportato dolore di cui il 47% dolore
intenso e l’intensità dello stesso è rimasta
inalterata per almeno 24 ore.
La prevalenza misurata in questo studio è
risultata essere molto superiore rispetto agli
altri studi effettuati (Donovan et al., 1987;
Abbott et al., 1992; Trentin et al., 2001;
Costantini et al., 2002; Ripamonti e al., 2000;
Gu et al., 1993; McNeill et al., 1998; Bruster
et al., 1994; Dorrepaal et al., 1989; Michel et
al., 2001; Durieux et al., 2001; Salomon et al.,
2002).
Una prevalenza simile è stata riportata
solamente in un altro studio (Comley et al.,
2001), volto principalmente ad accertare la
soddisfazione del paziente verso la gestione
del dolore in un ristretto campione di pazienti.
Uno dei fattori contribuenti a questo tipo di
risultati potrebbe essere lo scarso utilizzo di
analgesici oppioidi in Italia, che è evidente
nella presente analisi e che è documentato
anche nell’ International Narcotic Control
Bureau (INCB). È anche possibile che il tipo
di questionario utilizzato possa aver
contribuito ad una leggera sovrastima della
prevalenza del dolore. Infatti, in altri studi,
soltanto alle persone che rispondevano ad una
domanda filtro circa la presenza o meno di
dolore veniva richiesto di riportare l’intensità
del dolore stesso. La nostra scelta però è stata
di far riportare su una scala NAS, a ciascun
soggetto coinvolto nello studio, il numero
corrispondente all’intensità del dolore
provato. Questo ha permesso ad alcune
persone di riportare il loro dolore anche se era
trascurabile, il che ha gonfiato parzialmente
le prevalenze stimate se riferite ad altri studi.
Nonostante ciò, la prevalenza di dolore
intenso è stata molto alta se paragonata ad
altri studi italiani ed internazionali.
(Costantini et al., 2002; Durieux et al., 2001;
Salomon et al., 2002). Un’ulteriore
spiegazione per questi elevati valori di
prevalenza potrebbe essere il fatto che i
reparti ospedalieri hanno partecipato allo
studio su base volontaria; questo potrebbe
5
aver favorito la partecipazione di quei reparti
nei quali il problema dolore era più frequente.
I dati derivanti da questo studio non hanno
mostrato una dipendenza della prevalenza del
dolore dall’età; la letteratura è abbastanza
contraddittoria riguardo a questo aspetto
(Costantini et al., 2002; Desbiens et al., 1996;
Radat et al., 1999). Contrariamente a
precedenti studi, abbiamo rilevato una
maggiore prevalenza e una maggiore intensità
di dolore negli uomini rispetto alle donne
(Trentin et al., 2001; Costatnini et al., 2002;
Michel et al., 2001; Yates et al., 1998; Piguet
et al., 1998); questo potrebbe essere dovuto al
fatto che in questo studio le donne sono state
trattate di più rispetto agli uomini, come
dimostrato nella nostra analisi. Pensiamo però
che questi dati necessitino di ulteriori studi e
approfondimenti.
La maggiore prevalenza del dolore nei reparti
di medicina interna rispetto ai reparti
chirurgici potrebbe essere spiegata con il fatto
che gli anestesisti, che ricevono in Italia la
migliore preparazione nella gestione del
dolore, sono coinvolti attivamente nel
trattamento del dolore post chirurgico.
Sebbene in questo Paese siano rare, le unità
di trattamento del dolore acuto, gli anestesisti
si adeguano alle procedure antalgiche post
chirurgiche suggerite dai rispettivi ordini
professionali (Savoia et al., 2002).
In riferimento ai risultati che riguardano le
cause del dolore, l’alta percentuale di dati
mancanti o con causa ignota probabilmente
riflette, a nostro parere, la sottostima
dell’importanza del dolore e la negligenza
dello staff medico nella comprensione del
paziente con dolore.
La concordanza tra l’intensità di dolore
percepita dal paziente e quella supposta
dall’infermiere è stata scarsa, il che ha
confermato i risultati di altri studi (Michel et
al., 2001; Grossman et al., 1991). È probabile
che questa mancanza di accordo possa essere
ricondotta ad una mancanza di attenzione nei
confronti del paziente, mancanza di
formazione del personale sanitario e al fatto
che il dolore non è quasi mai misurato
abitualmente. Soltanto recentemente è stato
proposto in Italia di misurare il dolore
routinariamente negli ospedali e in effetti
questa
pratica
deve
essere
ancora
implementata nella maggioranza degli
ospedali. Gli infermieri sono portati a
sottostimare o sovrastimare l’intensità del
dolore dando una valutazione arbitraria che
spesso è il risultato della routinarietà del loro
lavoro. (Drayer et al., 1999; Grossman et al.,
1991).
Il secondo risultato importante del nostro
studio è stato che soltanto il 28,5% dei
pazienti assumeva analgesici; sebbene molti
dati dalle diverse parti del mondo indichino
uno scarso utilizzo di analgesici, questa
percentuale è definitivamente inferiore
rispetto a quelle riportate nella letteratura che
presentano un range dal 56% al 79% (Abbott
et al., 1992; Trentin et al., 2001; Dorrepaal et
al., 1989; Durieux et al., 2001), il che
potrebbe essere ragionevolmente una delle
cause delle alte prevalenze di dolore
riscontrate nel presente studio.
Sorprendentemente la probabilità di ricevere
un trattamento antalgico non dipende né dalla
percezione di dolore del paziente nè dal
dolore stimato dagli infermieri. I pazienti dei
reparti chirurgici e le donne venivano trattate
più facilmente. Questi risultati sottolineano
come alcuni stereotipi comuni (le donne
vengono trattate di più rispetto agli uomini) e
le abituali pratiche di alcuni reparti (i reparti
di chirurgia e di terapia intensiva hanno
procedure ben precise in questo campo)
determinino le modalità di trattamento dei
pazienti con dolore nei reparti italiani senza
venire influenzati però dalla presenza e dal
grado di dolore.
Un’ulteriore conferma di mancanza di
formazione dei professionisti della salute nel
trattamento del dolore è che soltanto l’8% dei
pazienti
venivano
trattati
utilizzando
l’associazione FANS - oppioidi, che come
risaputo hanno un effetto sinergico, e che
soltanto pochi soggetti (6%) venivano trattati
sia al bisogno che ad orario, cioè utilizzando
il miglior trattamento possibile secondo le
linee guida dell’OMS (OMS, 1996).
Quest’ultime, sebbene riferite al trattamento
del dolore da cancro, sono considerate la base
del trattamento del dolore in generale.
In conclusione, questo studio ha rivelato negli
ospedali italiani una prevalenza molto alta di
6
dolore, spesso intenso, e una bassissima
percentuale di trattamento antalgico se
confrontato con altri studi. Di conseguenza si
può affermare che il controllo del dolore è un
problema molto serio negli ospedali italiani. È
necessaria una formazione specifica in questo
campo per migliorare le conoscenze e gli
atteggiamenti dei professionisti della salute
nei confronti della gestione e trattamento del
dolore dei pazienti.
Si spera che le linee guida emanate
recentemente dal Ministero della Salute
italiano, che mirano a creare ospedali senza
dolore, possano migliorare questa situazione
in maniera rapida ed efficace (Visentin,
2002).
Ospedali partecipanti
allo studio e
coordinatori locali:
Alessandria
(G.D’Amico),
Garbagnate
Milanese (F.Zucco), Feltre (G.Gobber),
Mestre (G.P.Pinato), Rovigo (B.Piva),
Latisana (U.Colonna), Castelnuovo né Monti
(D.D. Murri), Lugo di Romagna (V.Ricci),
Modena (B.Biasi), Empoli (R. Di Grancio),
Grosseto (C.Casadio), Arezzo (P.Maurizi),
Gubbio (T. Lazzarini), Narni (A. Favilli),
Senigallia (F. Tardioli), Roma Clinica
Columbus (D.Camaioni), Rimini (Clinica Sol
e Salus) (G.Pari), Eboli (A.De Martino),
Taranto (D.Semeraro), trifase (S.Colonna)
7
Fly UP