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domanda di autorizzazione allo scarico in

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domanda di autorizzazione allo scarico in
Spett.le
MULTISERVIZI S.p.A.
Via del Commercio, 29
60127 ANCONA
Comune di: _____________________________________________________________________________
(SPECIFICARE IL COMUNE NEL QUALE È UBICATO L’IMMOBILE PER IL QUALE SI CHIEDE DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN PUBBLICA FOGNATURA)
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN PUBBLICA FOGNATURA
Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
IL SOTTOSCRITTO:
Cognome e Nome
Codice Fiscale
NATO A
IL
Comune o Stato estero
Data
RESIDENTE IN
CAP
Comune
Provincia o Stato estero
Via o Piazza
Recapito telefonico
N° civico
Telefax
Indirizzo E-mail
IN QUALITÀ DI:
Legale Rappresentante della Ditta (SPECIFICARE LA RAGIONE SOCIALE) __________________________________
___________________________________________ C.F./P. IVA ______________________________
SEDE LEGALE:
CAP
Comune
Provincia o Stato estero
Via o Piazza
Recapito telefonico
N° civico
Telefax
Indirizzo E-mail
UNITA’ LOCALE (dalla quale si origina lo scarico):
CAP
Comune
Via o Piazza
Recapito telefonico
di proprietà
Provincia
N° civico
Foglio
Telefax
Mappali e sub
Indirizzo E-mail
(se la ditta non risulta proprietaria dell’insediamento dal quale si origina lo scarico)
_____________________
_________________________________________________________________________________
MODULO PER LA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN PUBBLICA FOGNATURA REV. DEL
27/02/2015
Multiservizi S.p.A.
Sede legale:
Via del Commercio, 29 – 60127 Ancona
Presidenza, Direzione ed Uffici:
Via del Commercio, 29 – 60127 Ancona
Tel.0712893.1 (Centralino)
Fax 0712893.270
Mail: [email protected]
Web: www.multiservizi-spa.it
P. IVA e C.F. 02191980420
C.C.l.A.A. An n. 02191980420
Capitale Sociale: € 55.676.573,00
Servizi certificati ISO 9001:
Idrico Integrato
Analisi di Laboratorio
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ai sensi:
- del Decreto Legislativo 3 aprile 2006 n°152 e s.m.i.;
- delle NTA del Piano Regionale di Tutela delle Acque 2010;
- del Regolamento del Servizio Idrico Integrato approvato dall’Autorità d’Ambito Territoriale Ottimale n.2
Marche Centro Ancona;
- della Delibera Comitato dei Ministri del 04.02.1977;
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione od uso
di atti falsi, richiamate degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA
1)
che la media dei giorni di attività annui calcolata per la determinazione degli Abitanti
Equivalenti relativi allo scarico di acque reflue provenienti dalle attività elencate all’art. 28
delle NTA del PTA è____________(come riportato al punto 3 dell’allegata Scheda Tecnica);
2) che l’insediamento, oggetto della presente domanda, rispetta o rispetterà le normative ed i regolamenti vigenti in
materia edilizia, urbanistica, catastale ed igienico-sanitaria;
3) che le opere di scarico, sono state o saranno realizzate e mantenute così come previste dal progetto approvato e come
prescritto dall'autorizzazione all'allacciamento;
4) d'impegnarsi alla manutenzione delle opere stesse al fine di assicurare il loro regolare funzionamento nel tempo;
5) di non modificare quantità e qualità degli scarichi rispetto a quanto dichiarato nella presente domanda, ad esempio a
seguito di cambio di destinazione d'uso, senza aver richiesto ed ottenuto la prescritta autorizzazione allo scarico;
6) di essere stato informato ai sensi del D.Lgs 196/03 che i dati personali indicati nella presente domanda sono
conservati e trattati con e senza ausilio di strumenti informatici dal Gestore ai soli fini della esecuzione della richiesta
contenuta nella presente domanda. Il conferimento di tali dati personali costituisce elemento obbligatorio per dare
seguito alla domanda. Il sottoscritto ai sensi dell’art.7 del D.Lgs 196/03 può esercitare in ogni momento i diritti in
esso previsti di seguito riportati (Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti):
1.
L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la
loro comunicazione in forma intelligibile.
2.
3.
L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
a)
dell’origine dei dati personali;
b)
delle finalità e modalità del trattamento;
c)
della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
d)
degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’art. 5, comma2;
L’interessato ha diritto di ottenere:
a) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è
necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e B) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di
coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego
di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4.
L’interessato ha diritto di opporsi in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché non pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di
ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
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CHIEDE L'AUTORIZZAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 124 E 125 DEL D.LGS. 152/06 PER:
○ nuovo scarico
○ modifica di scarico esistente
○ rinnovo autorizzazione di scarico esistente
○ cambio di titolarità di scarico esistente
NEI CASI DI RINNOVO O CAMBIO DI TITOLARITÀ QUANDO L’AFFERMAZIONE CORRISPONDE AL
VERO, BARRARE QUANTO DI SEGUITO RIPORTATO
nella situazione di fatto dell’unità locale, rispetto a quanto dichiarato nella documentazione prodotta a corredo della
o
domanda di autorizzazione a suo tempo presentata, non sono intervenuti mutamenti comportanti variazioni nelle
caratteristiche qualitative e/o quantitative dello scarico.
•
A TAL PROPOSITO ALLEGA
SCHEDA TECNICA relativa allo/agli scarico/chi per il/i quale/i si chiede l’autorizzazione, debitamente compilata in
ogni sua parte (DA ALLEGARSI OBBLIGATORIAMENTE);
o planimetria (N° 3 copie), in scala 1:100 od appropriata, in cui si rilevi con esattezza: a) l’immobile con i reparti di
lavorazione e le destinazioni d’uso delle diverse aree; b) le reti di fognatura distinte in base alla tipologia di acque
reflue trasportate (vanno evidenziate tutte le tipologie di acque reflue prodotte all’interno dello stabilimento); c)
l’ubicazione e la tipologia dei vari manufatti idraulici e di trattamento quali fosse biologiche, vasche Imhoff, vasche di
raccolta, pozzetti disoleatori, impianti di trattamento, ecc; d) l’indicazione esatta dei punti di allaccio/scarico in
pubblica rete fognaria e di scarico sul suolo o in acque superficiali; e) l’ubicazione dei pozzetti di ispezione e prelievo;
f) l’ubicazione dei pozzetti di ispezione e di eventuali misuratori di portata;
o descrizione del processo produttivo con relazione tecnica indicante le fasi principali della linea produttiva che genera
lo scarico, le portate dei vari flussi di processo (acque reflue e rifiuti) e i volumi di acque trattenuti o persi durante le
lavorazioni; indicazione delle sostanze di cui alla tab. 3, 3/A e 5 del D. Lgs. 152/2006 e della tab. 1 dell’art. 40
(sostanze prioritarie e pericolose prioritarie ed altre sostanze) delle norme tecniche di attuazione (NTA) del Piano
Regionale di Tutela delle Acque 2010 (PTA), presenti nelle lavorazioni. Presentare copia delle schede tecniche e di
sicurezza delle materie prime utilizzate nelle lavorazioni;
o estratto di mappa catastale
o attestazione del versamento di € 69,50 + IVA (10%) = 76,45 intestato a Multiservizi S.p.A. C/C n° 32386633 ovvero
tramite bonifico al codice IBAN IT65O0760102600000032386633 quale contributo per il rilascio/rinnovo
dell’autorizzazione allo scarico con indicati in causale “oneri istruttori autorizzazione allo scarico” e partita IVA per
l’emissione di fattura;
o copia dell’autorizzazione all’allaccio;
o copia dell’autorizzazione allo scarico
(obbligatorio
per
rinnovo
di
scarichi
esistenti)
(N.B.
ai
fini
dell’esp letamento delle p ratiche, si considerano nuovi scarichi tutti quelli p er i quali il titolare non sia in grad o
di fornire copia di una autorizzazion e allo scarico in corso di validità);
o certificato analitico delle acque di scarico redatto da tecnico abilitato e riferito ad un campione medio rappresentativo
dello scarico datato non oltre 4 mesi antecedenti la data della domanda. I parametri da determinare obbligatoriamente
sono: pH, Solidi Sospesi Totali, Solidi sospesi totali a pH=7, COD, COD dopo 1 ora di decantazione a pH=7, BOD5,
TKN, Azoto ammoniacale, Azoto nitroso, Azoto nitrico, Fosforo totale. Inoltre, ai sensi del comma 14 dell’art. 30
delle Norme Tecniche di Attuazione (NTA) del Piano di Tutela delle Acque (PTA) approvato dalla Regione Marche,
MODULO PER LA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN PUBBLICA FOGNATURA REV. DEL
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così come modificato con delibera di Giunta Regionale n. 1283/2012, dovrà essere prodotta la caratterizzazione delle
acque reflue industriali, ai sensi dell’art. 125 del D.Lgs. 152/2006, limitatamente allae sostanze e prodotti utilizzati nel
ciclo produttivo dell’impresa in relazione ai parametri di cui alle tabelle 3, 3/A e 5 dell’Allegato 5 alla parte terza del
D.Lgs. 3 aprile 2006 n° 152 e, così come previsto dal medesimo art. 30 delle NTA del PTA, alle tabelle 1/A e 1/B del
Decreto 56/2009 con riferimento ai parametri della Tab. 1 dell’art. 40 delle NTA del PTA e s.m.i., o come previsto al
comma 8 del medesimo art. 30 delle NTA del PTA. Per ogni riferimento si rimanda alla “Tabella di riferimento
per parametri analitici” di cui all’art. 5 dell’Allegato 3/C al Regolamento Fognatura e Depurazione allegato al
Regolamento del Servizio Idrico Integrato adottato dall’AATO n. 2 Marche Centro Ancona e reperibile sul sito
www.aato2.marche.it;
o Fotocopia di un documento di identità del richiedente, in corso di validità
o altro __________________________________________________________________________________________
La mancanza di uno o più dei documenti sopraelencati comporterà la non procedibilità
dell’istanza di autorizzazione allo scarico. E’ in ogni caso facoltà di Multiservizi S.p.A. richiedere,
in fase di istruttoria, l’ulteriore documentazione eventualmente necessaria a valutare la specifica
istanza.
ANNOTAZIONI:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Il legale Rappresentante/Procuratore
Amministratore Delegato/Altro
_____________________ , ____________________
luogo
___________________________________
data
timbro e firma
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SCHEDA TECNICA
( DA COMPILARSI IN OGNI SUA PARTE E ALLEGARE ALLA DICHIARAZIONE
SOST IT UT IV A D I CE RT IF IC A ZIO NE/ AT TO D I N OT OR IET À)
1)
□
□
□
CARATTERISTICHE DELL'INSEDIAMENTO PRODUTTIVO
COMMERCIALE;
DIREZIONALE;
□ ARTIGIANALE;
□ TURISTICO;
□
□
PRESTAZIONE DI SERVIZI;
AGRICOLO;
ALTRO: _____________________________________________________________________________________
tipo d'attività: _____________________________________________________________________________________
codice attività ISTAT ATECO 2007: _________________________ (6 cifre)
(in caso di dubbio sul codice dell’attività dell’unità locale inserire il codice dell’attività dell’azienda)
-INSEDIAMENTO PRODUTTIVO ALLACCIATO O DA ALLACCIARE ALLA FOGNATURA PUBBLICA DI
VIA/PIAZZA:______________________________________________________________________________________________
elenco delle produzioni:_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
- denominazione, composizione chimica, stato fisico e consumo medio annuo delle materie prime impiegate, prodotte e
utilizzate nei cicli produttivi:
Denominazione
1
Unità di
misura
Q.tà max giornaliera
utilizzata o prodotta
Q.tà max annuale
utilizzata o prodotta
Tipo di prodotto 1
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
Indicare (a) materie prime, (b) additivo, (c) catalizzatore, (d) prodotto intermedio, (e) prodotto finito o altro
2)
DESTINAZIONE D'USO DELLE AREE:
- superficie coperta totale__________m2 di cui per abitazioni e uffici_________ m2 e per attività produttive________ m2
- superficie scoperta totale __________ m2 di cui impermeabilizzata ___________ m2 e a verde/giardino__________m2
- bagni e servizi igienici n° ________ ; cucine n° __________ ; mense n° coperti _________ ; lavanderie n° ________ ;
- altri vani in cui si originano scarichi: n° __________ tipo ____________________________________________
3)
PERSONALE IMPIEGATO NELL'INSEDIAMENTO PRODUTTIVO
- n° totale di addetti: _______ ; giornate lavorative annue: ________ ; mesi lavorativi annui: ____________________ ;
- descrizione orario lavorativo (indicare anche numero/durata dei turni) :____________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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4)
CARATTERISTICHE QUALITATIVE DEGLI SCARICHI
o
scarichi di attività elencate nell’art. 28, comma 5, delle NTA del PTA e s.m.i. per i quali il calcolo del carico
organico biodegradabile inferiore a 50 abitanti equivalenti è:
o
o
o
per scarichi di attività esistenti: n. Abitanti Equivalenti_______________________________________;
per scarichi di nuove attività: Stima n. Abitanti Equivalenti____________________________________;
di attività indicate nell’art. 28, commi 6 e 7 delle NTA del PTA e s.m.i.,
gli scarichi sono composti esclusivamente da acque reflue industriali provenienti da ciclo produttivo/raffreddamenti;
gli scarichi sono composti da acque reflue provenienti da servizi igienici e/o cucine e/o mense e da acque reflue
industriali provenienti da ciclo produttivo/raffreddamenti
o
presenza di scarichi in pubblica fognatura o su altri corpi ricettori di acque meteoriche contaminate, derivanti da
dilavamento di superfici strettamente connesse alle attività produttive;
Spazio riservato ai nuovi scarichi: indicare i dati stimati ovvero ricavabili teoricamente dal progetto con
riferimento alla tabella 3 dell'Allegato 5 alla parte terza del D.Lgs 3 aprile 2006 n°152
PARAMETRO
CARATTERISTICHE QUALITATIVE DELLO SCARICO
CONCENTRAZIONI mg/l
PARAMETRO
CONCENTRAZIONI
mg/l
I parametri ricercati si riferiscono limitatamente alle sostanze e prodotti utilizzati nel ciclo produttivo dell’impresa che
dà origine allo scarico. A titolo indicativo si rimanda alla Tabella di riferimento per parametri analitici di cui all’art. 5
dell’Allegato 3/C del Regolamento Fognatura e Depurazione adottata dall’A.A.T.O. n. 2 Marche-Centro Ancona e
reperibile sul sito www.aato2.marche.it.
5)
SOSTANZE PERICOLOSE
Allo stato attuale delle conoscenze le sostanze pericolose di cui all’art. 108 del D.Lgs 3 aprile 2006 n°152 e della tabella
1 dell’art. 40 delle NTA del PTA presenti nell’insediamento e/o nello scarico sono quelle indicate nella seguente tabella
– A titolo indicativo si rimanda alla Tabella di riferimento per parametri analitici di cui all’art. 5 dell’Allegato 3/C del
Regolamento Fognatura e Depurazione adottata dall’A.A.T.O. n. 2 Marche-Centro Ancona e reperibile sul sito
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(per i nuovi scarichi indicare i dati stimati ovvero ricavabili teoricamente dal progetto)
Presenza nell’insediamento
Produzione Trasformazione Utilizzo
(kg/anno)
(kg/anno)
(kg/anno)
Sostanza
6)
Presenza
nello
Scarico
si
no
Presenza
rilevata
da analisi
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
Quantità
scaricata
(kg/anno)
APPROVVIGIONAMENTO IDRICO E DESTINAZIONE D’USO:
- l'approvvigionamento idrico all'immobile avviene o avverrà a partire dalle seguenti fonti e con le seguenti
destinazioni d’uso (indicare i m3/anno)
PRELEVATA
PER PROCESSI
PRODUTTIVI
FONTE
PRELEVATA
PER
RAFFRED.TI
PRELEVATA
PER USI
CIVILI (bagni etc)
PRELEVATA
PER
IRRIGAZIONE
TOTALE
PRELEVATA
ACQUEDOTTO PUBBLICO
(specificare anche l’utenza idrica:
codice cliente o matricola contatore)
UTENZA IDRICA
UTENZA IDRICA
UTENZA IDRICA
UTENZA IDRICA
UTENZA IDRICA
*
*
*
*
*
Pozzo N°1 (lett. contatore______ m3)
Matricola contatore__________________
Pozzo N°2 (lett. contatore______ m3)
Matricola contatore__________________
Pozzo N°3 (lett. contatore______ m3)
Matricola contatore__________________
Pozzo N°4 (lett. contatore______ m3)
Matricola contatore__________________
Corso d’acqua superficiale
(lett. contatore______ m3)
Matricola contatore__________________
Sorgente privata
(lett. contatore______ m3)
Matricola contatore__________________
Altro:
TOTALE
DI CUI SCARICATA IN PUBBLICA FOGNATURA
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* Eventuali differenze fra i volumi di acqua approvvigionata e scaricata in pubblica fognatura dovranno
essere esaurientemente motivati e dettagliati nella relazione tecnica allegata
- variabilità dello scarico in pubblica fognatura:
(1) SCARICO CONTINUO (lo scarico permane per tutta la durata della lavorazione)
FONTE
(2) SCARICO DISCONTINUO (lo scarico non è in atto tutti i giorni lavorativi, è intermittente)
(3) SCARICO OCCASIONALE (la periodicità dello sversamento è indefinita e non prevedibile)
Tipo (1-2-3)
PROCESSI PRODUTTIVI
(
)
RAFFREDDAMENTI
(
)
ALTRO..................................................
(
)
7)
Portata media
m3/ora
Portata max.
m3/ora
Durata scarico
(ore/giorno)
Durata scarico
(giorni/anno)
SISTEMI DI SMALTIMENTO DELLE ACQUE METEORICHE (se già esistenti altrimenti di progetto)
Acque
Meteoriche
di
Dilavamento Contaminate
Superficie dilavata in
Volume immesso in
fognatura in
m3/anno
m2
Portata max.
litri/sec
DI ACQUE CON TRATTAMENTO
PRIMA PIOGGIA *
ACQUE DI PIOGGIA CON
TRATTAMENTO IN CONTINUO
Acque Meteoriche non
Contaminate
(coperture,
piazzali non contaminati ed
acque di seconda pioggia)
*
□ in pubblica rete
fognaria mista
□
in rete fognaria per
acque meteoriche o in
corpo d’acqua superficiale
□ su suolo
è obbligatorio installare il misuratore di portata
8)
RESIDUI FINALI DELLA LAVORAZIONE
(da non compilare se i dati sono riportati adeguatamente negli allegati – In tal caso barrare la casella □ vedi allegati)
- SI RIPORTANO, NELLA TABELLA SEGUENTE, I RESIDUI FINALI DI LAVORAZIONE ED I RIFIUTI PRODOTTI.
(indicare se 33, Kg o ton.)
CODICE CER
m3/anno
CODICE CER
m3/anno
CODICE CER
m3/anno
CODICE CER
CODICE CER
m3/anno
CODICE CER
m3/anno
CODICE CER
m3/anno
CODICE CER
m3/anno
CODICE CER
m3/anno
m3/anno
- I SUDDETTI RIFIUTI VENGONO SMALTITI NEL RISPETTO DELLA NORMATIVA VIGENTE.
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9)
CARATTERISTICHE DELL’IMPIANTO DI DEPURAZIONE (SE PRESENTE):
(da non compilare se i dati sono riportati adeguatamente negli allegati-barrare la casella □ vedi allegati)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
REATTIVI O PRODOTTI CHIMICI IMPIEGATI NELLA DEPURAZIONE:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
PRODOTTI FINALI DELLA DEPURAZIONE:
□
Fanghi palabili
□
Fanghi non palabili
Quantità annua di fanghi: m3 ___________
- I SUDDETTI FANGHI VENGONO SMALTITI NEL RISPETTO DELLA NORMATIVA VIGENTE.
ANNOTAZIONI:__________________________________________________________________________
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Il legale Rappresentante/Procuratore
Amministratore Delegato/Altro
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luogo
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27/02/2015
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