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I benefici di Ivabradina nello scompenso cardiaco

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I benefici di Ivabradina nello scompenso cardiaco
I benefici di Ivabradina
nello scompenso cardiaco:
dai trial alla
pratica clinica
Riassunto L’incidenza e la prevalenza di scompenso cardiaco sono in costante aumento e rappresentano un problema fondamentale per le ripetute ospedalizzazioni dei pazienti e per i costi sanitari che ne conseguono. Nelle
ultime Linee Guida Europee è stata sottolineata l’importanza dell’ottimizzazione terapeutica nei pazienti affetti da
scompenso cardiaco cronico per migliorare la prognosi e ridurre le riospedalizzazioni di tali pazienti. Ciò è stato
ulteriormente confermato dai risultati del trial SHIFT, volto a stabilire l’efficacia di Ivabradina in aggiunta alla terapia ottimizzata per lo scompenso cardiaco cronico. Nelle pagine successive verranno descritti i risultati clinici di
Ivabradina in tali pazienti.
Parole chiave scompenso cardiaco, Ivabradina, SHIFT, SHIFT-ECHO, mortalità, ospedalizzazioni, rimodellamento ventricolare,
Beta-bloccanti, comorbidità
Introduzione
Negli ultimi anni è stato evidenziato un marcato incremento
della prevalenza di scompenso
cardiaco nella popolazione. I dati
di un recente studio hanno evidenziato una prevalenza di patologia del 2,2%, con un range
che va dallo 0,7% nelle persone
di età compresa tra 45 e 54 anni
all’8,4% per quelle dai 75 anni
in su 1, mentre l’incidenza è aumenta da 2,5/1.000 anni-persona
(nella fascia di età 55-64 anni) a
8
44/1.000 anni-persona (nella fascia di età dagli 85 anni in su).
Prima del 1990, data che segna
l’inizio dell’era dei trattamenti
moderni, il 60-70% dei pazienti
moriva entro 5 anni dalla diagnosi
ed erano frequenti e ricorrenti le
ospedalizzazioni per riacutizzazione di scompenso cardiaco.
L’introduzione in terapia di ACEinibitori e Beta-bloccanti, nonché
l’indicazione a impianto di defibrillatore nei quadri più severi
della patologia, ha migliorato gli
endpoint di mortalità cardiovascolare e riospedalizzazione per
scompenso cardiaco, con una
relativa riduzione dei ricoveri del
30-50% e una leggera diminuzione della mortalità negli ultimi
anni 2-4. Nonostante tali progressi
la prognosi della malattia è rimasta particolarmente severa.
La presenza di comorbidità, quali
insufficienza renale cronica, diabete mellito e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO),
oltre a peggiorare ulteriormente
Real Practice & Clinical Benefits in Hypertension and Coronary Artery Disease 2014: 3 (1): 8-13
la prognosi di questi pazienti, non
permette di raggiungere i dosaggi target ottimali della terapia per
lo scompenso cardiaco, dettata
dalle ultime Linee Guida Europee. Prendendo per esempio in
considerazione i Beta-bloccanti,
meno di un terzo dei pazienti attualmente ne assume una
dose ottimale: di questi, solo il
50% arriva a una titolazione pari
alla metà della dose consigliata,
mentre la restante parte ne assume dosi insufficienti o non ne
assume affatto a causa di comorbidità, come asma bronchiale,
arteriopatia obliterante degli arti
inferiori o ipotensione arteriosa.
Attualmente, i risultati di grandi
trial multicentrici hanno contribuito in modo eclatante a migliorare ulteriormente la terapia
dello scompenso cardiaco, come
indicato nelle ultime Linee Guida
Europee 5. In particolare, rispetto
alle Linee Guida del 2008, è stata
introdotta l’Ivabradina in combinazione alla terapia standard con
ACE-inibitori e Beta-bloccanti.
Con questa revisione illustreremo
l’efficacia di Ivabradina nel migliorare vari endpoint nei pazienti affetti da scompenso cardiaco
cronico.
Ivabradina nello scompenso
cardiaco cronico
Nei pazienti affetti da scompenso cardiaco sintomatico con disfunzione sistolica ventricolare
sinistra è stato eseguito lo studio
SHIFT 6. Il trial è stato condotto
in 677 centri, dove 6.558 pazienti
in classe NYHA tra II e IV e con
almeno una ospedalizzazione per
riacutizzazione di insufficienza
cardiaca nell’anno precedente,
sono stati randomizzati a riceve-
Mortalità per scompenso
cardiaco (%)
Placebo (151 eventi)
Ivabradina (113 eventi)
HR 0,74 (IC al 95% 0,58-0,94), p = 0,014
10
-26%
5
0
0
6
12
18
24
30
Mesi
Figura 1
Riduzione della morte per scompenso cardiaco con Ivabradina, come evidenziato
nello studio SHIFT (elaborato da 6).
re Ivabradina a una dose iniziale
di 5 mg due volte al giorno. Tutti i
pazienti erano trattati al top della
terapia, con ACE-inibitori o Sartani (90%), Beta-bloccanti (90%) e
Anti Aldosteronici (60%), in accordo con le Linee Guida. Il follow-up
medio è stato di 23 mesi. I pazienti che hanno ricevuto Ivabradina
hanno mostrato una riduzione significativa del 18% dell’endpoint
primario dello studio, composito di morte cardiovascolare e
ospedalizzazione per riacutizzazione di scompenso e una riduzione significativa del 26% degli
endpoint secondari, quali morte
per scompenso cardiaco (Fig. 1) e
ospedalizzazione per scompenso,
soprattutto per quanto riguarda
i ricoveri ripetuti per riacutizzazione dello scompenso cardiaco 7
(Fig. 2), indipendentemente dalla
gravità della patologia 8.
Un’interessante sottoanalisi del
trial SHIFT ha analizzato l’effetto della terapia con Ivabradina in
quattro sottogruppi di pazienti:
quelli che non assumevano Betabloccanti, quelli che erano trattati
con dose di Beta-bloccante al di
sotto del 25%, tra il 25 e 50%, tra
il 50 e 100% e quelli che raggiungevano il 100% della dose target
raccomandata dalle Linee Guida
della Società Europea di Cardiologia. Nei pazienti che non potevano assumere i Beta-bloccanti
o nei due sottogruppi nei quali la
dose target era inferiore al 50%
(dose < 25% e compresa tra
25-50%) si è avuta una riduzione statisticamente significativa
dell’endpoint primario (composito di morte cardiovascolare e
I benefici di Ivabradina nello scompenso cardiaco: dai trial alla pratica clinica
9
A favore
di Ivabradina
A favore
di placebo
Ivabradina
(n = 3.241)
Placebo Hazard ratio
(n = 3.264) (95% IC)
I ricovero
514 (16%)
672 (21%) 0,75 (0,65-0,87)
p < 0,001
II ricovero
189 (6%)
283 (9%)
0,66 (0,55-0,79)
p < 0,001
III ricovero
90 (3%)
128 (4%)
0,71 (0,54-0,93)
p < 0,012
0,40
0,60
0,80
1
1,2
Figura 2
Riduzione dei ricoveri ripetuti per riacutizzazione di scompenso cardiaco con Ivabradina, come evidenziato nello studio SHIFT (da 7).
ospedalizzazione per scompenso) e secondario (peggioramento
dello scompenso con necessità di
ricovero) nei pazienti trattati con
Ivabradina vs. placebo (rispettivamente p = 0,012, p = 0,007,
p = 0,029 per l’endpoint primario
e p = 0,003, p = 0,005 e p = 0,09 per
quello secondario). Nei pazienti
che assumevano un dosaggio più
elevato di Beta-bloccante (> 50%
della dose target) si è evidenziato
un trend di efficacia dell'Ivabradina all’aumentare della dose di
Beta-bloccante 9. Uno dei motivi
fondamentali per cui non è stata
raggiunta la dose target di Betabloccante è stata la presenza di
BPCO); per tale motivo è stata
eseguita un’ulteriore sottoanalisi
dello studio che ha mostrato che
l’Ivabradina è efficace e sicura,
in combinazione con i Beta-bloc-
10 E. Vizzardi
canti, nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica con o senza
BPCO 10.
Dal trial SHIFT sono stati ricavati
alcuni sottostudi, in modo particolare quello riguardante la qualità
della vita 11 e quello riguardante il
rimodellamento ventricolare sinistro (SHIFT-ECHO) 12.
Nel primo sottostudio sono stati
analizzati i dati su 1.944 dei 6.505
pazienti analizzati nel trial principale. I dati relativi alla qualità della vita, espressa dal Kansas Score, sono stati valutati a 4, 12 e 24
mesi. È stata osservata una significativa correlazione inversa fra
Kansas Score ed eventi clinici ed
è stato documentato un miglioramento significativo del Kansas
Score “clinico” (+1,8, p = 0,018)
e “globale” (+2,4, p < 0,001) a 12
mesi 11. Tali risultati sono in li-
nea anche con quelli dello studio
CARVIVA-HF, in cui è stato dimostrato che il test del cammino in 6
minuti, la durata al test da sforzo
cardio-polmonare, il consumo di
ossigeno al picco e la qualità di
vita sono migliorati significativamente nei pazienti in terapia con
la sola Ivabradina, o con l’associazione Ivabradina/Carvedilolo,
mentre non si sono rilevati cambiamenti di questi parametri nel
gruppo con il solo Carvedilolo 13.
Nel secondo sottostudio SHIFT
sono stati analizzati i dati al basale e a 8 mesi relativi a 411 pazienti dei 6.505 pazienti analizzati
nel trial principale. Il trattamento
con Ivabradina ha ridotto, rispetto al placebo, l’endpoint primario
di volume telesistolico indicizzato (-7 ± 16,3 vs. -0,9 ± 17,1 ml/
m2, p < 0,001) e il volume tele-
diastolico indicizzato (-7,9 ± 18,9
vs. -1,8 ± 19 ml/m2, p = 0,002),
con un incremento della frazione d’eiezione ventricolare sinistra (+2,4 ± 7,7% vs. -0,1 ± 8%;
p < 0,001) e una riduzione dei volumi di fine sistole e fine diastole 12 (Fig. 3).
Questi risultati di Ivabradina sono
stati confermati nella nostra
esperienza clinica. Ad esempio,
una donna di 66 anni, nota al nostro reparto per storia di cardiomiopatia dilatativa idiopatica, con
severa disfunzione sistolica ventricolare sinistra, con due ospedalizzazioni per peggioramento del compenso emodinamico
nell’ultimo anno, viene ricoverata
in pronto soccorso per dispnea
ingravescente nelle ultime due
settimane. In anamnesi la pa-
ziente presenta diabete mellito
tipo 2, in terapia ipoglicemizzante orale, ipertensione arteriosa
e insufficienza renale cronica di
grado moderato; in terapia domiciliare con Ramipril 2,5 mg/
die, Spironolattone 100 mg/die,
Carvedilolo 25 mg/die, Acetilsalicilico 100 mg/die, Furosemide 125 mg/die e Glibenclamide
5 mg/die. Giunta in reparto francamente ortopnoica e con segni
di scompenso cardiaco, viene
eseguito NT pro BNP, risultato
al di fuori della norma (10950 ng/
mL). L’ECG evidenzia tachicardia
sinusale in presenza di blocco di
branca sinistra completo (la paziente era già portatrice di AICD
in prevenzione primaria) e la radiografia del torace mostra segni
di stasi polmonare.
Volume (ml)
180
178,4 ml
163,7 ml
-14,7 ml
160
Fine
diastole
140
120
100
123,8 ml
110,8 ml
-13 ml
80
Fine
sistole
60
40
20
0
T 0 mesi
Basale
T 8 mesi
Ivabradina + basale
Figura 3
Riduzione dei volumi di fine sistole e fine diastole con Ivabradina, come evidenziato
nello studio SHIFT-ECHO (da 12, mod.).
In reparto è stata iniziata infusione di diuretico con progressivo e
graduale miglioramento del compenso emodinamico. In quarta
giornata, vista l’impossibilità di
titolare ulteriormente la terapia
Beta-bloccante per bassi valori
pressori, è stata iniziata la terapia
con Ivabradina 5 mg x 2/die, ben
tollerata.
La paziente viene dimessa in
quinta giornata, in buon compenso emodinamico, in classe NYHA
II, con indicazione a proseguire
la terapia, già precedentemente
in atto, in aggiunta a Ivabradina 5 mg x 2/die. Rivista in visita
ambulatoriale dopo tre mesi, la
paziente si presentava in classe
NYHA II, emodinamicamente stabile; in tale occasione la terapia
con Ivabradina è stata titolata a
7,5 mg x 2/die.
A un anno di distanza la paziente
si manteneva in buon compenso emodinamico, in assenza di
ospedalizzazioni per scompenso
cardiaco.
Anche nel miglioramento del quadro clinico sulla base della classificazione NYHA e della frazione
di eiezione, la nostra esperienza è
concorde con i risultati di SHIFT.
Ad esempio, un paziente di 72
anni, affetto da insufficienza cardiaca cronica con severa disfunzione sistolica ventricolare sinistra (NHYA III), sindrome delle
apnee ostruttive notturne (in ASV)
e ipertensione arteriosa in terapia domiciliare con Spironolattone 100 mg/die, Enalapril 20 mg/
die, Carvedilolo 25 mg/die e Furosemide 50 mg/die, giunge a valutazione ambulatoriale per follow-
I benefici di Ivabradina nello scompenso cardiaco: dai trial alla pratica clinica
11
6 mesi di terapia, è stato notato
un miglioramento della classe
funzionale di scompenso cardiaco (da NYHA III a NYHA II) e della
frazione d’eiezione (da 38-40% a
45%, Fig. 5).
Conclusioni
Ivabradina è il primo farmaco in
grado di ridurre la frequenza cardiaca con effetto neutro sulla conFigura 4
Ecocardiogramma TT che evidenzia severa disfunzione sistolica ventricolare sinistra
(FE 38-40%).
trattilità, il rilasciamento miocardico e la pressione arteriosa. Lo
studio SHIFT ha dimostrato che,
nei pazienti con scompenso cardiaco, l’Ivabradina, in combinazione con la terapia medica ottimale per lo scompenso cardiaco,
ha ridotto le ospedalizzazioni per
scompenso cardiaco, ha aumentato la sopravvivenza e migliorato
i sintomi dei pazienti, riducendo
il rimodellamento ventricolare
sinistro, come confermato dalla
nostra pratica clinica. Pertanto
Figura 5
Ecocardiogramma dopo 6 mesi di trattamento con Ivabradina con evidenza di FE,
passata dal 38-40 al 45%.
la terapia con Ivabradina, in associazione ai Beta-bloccanti o da
sola (qualora il trattamento con
Beta-bloccante sia controindi-
up clinico e strumentale.
Al controllo presenta classe
NYHA stabile, discreto compenso emodinamico, ritmo sinusale tendenzialmente tachicardico con blocco di branca sinistra
all’ECG.
All’ecocardiogramma
12 E. Vizzardi
viene confermata cardiopatia dilatativa con severa disfunzione
sistolica ventricolare sinistra (FE
38-40%) (Fig. 4). Come da Linee
Guida, è stata introdotta la terapia con Ivabradina 5 mg x 2/die.
Alla rivalutazione clinica, dopo
cato o mal tollerato), costituisce
una scelta terapeutica razionale
e sinergica per il miglioramento
della prognosi e della qualità di
vita nei pazienti con scompenso
cardiaco cronico.
Messaggi chiave
¬¬Sia l'incidenza sia la prevalenza dello scompenso cardiaco sono in continuo aumento.
¬¬L'Ivabradina migliora la prognosi dei pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico.
¬¬L'Ivabradina è un farmaco efficace e sicuro anche i presenza di comorbidità e in pazienti che non
possono assumere la terapia Beta-bloccante.
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